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서식자료 게시판 상세 : [카테고리,제목,작성자,작성일,조회수,내용] 구성됨
[보상] 연구실안전공제 공제급여 청구서류 및 서식 안내
작성자 김태형
작성일 2020.12.02
조회수 2262

연구실안전공제 공제급여 청구서류 및 서식이 변경됨에 따라, 다음과 같이 해당 내용을 게시합니다.

 

   □ 시 행 일: 2023. 2. 3.부터

 

   □ 공제급여 청구서류(서식 붙임 참고)

 

급여종류

서류명

비고(발급기관 등)

공통서류

[서식 1] 공제급여청구서

[서식 2] 개인(신용)정보 수집이용 및 제공, 위탁 동의서(피공제자)

[서식 3] 사고상황통보(사고 발생 당시 안전원에 선 제출했다면 생략 가능)

[서식 4] 사고경위서

재학()증명서

소속기관

통장계좌사본(피공제자)

신분증(피공제자)

피공제자

요양급여

50만원 이하

- 진료비계산서(병원/약국 영수증)

- 처방전(상병코드 기재 필수) 또는 통원(진료)확인서(상병코드 기재 필수)

병원에서 환자보관용처방전 무료 발급 가능

비급여 내역이 있는 경우

진료비세부내역서 추가제출 필요

(3만원 이하 생략 가능)

50만원 초과

- 진료비계산서(병원/약국 영수증)

- 진단서(상병코드 기재 필수)

동일사고 청구 건당 기준이며, 카드결제 영수증은 증빙 불가

필요 시 추가 증빙자료를 요구할 수 있음

의료기관

입원급여

입퇴원확인서

상급병실사용확인서(상급병실 사용 시)

장해급여

후유장해진단서(상급종합병원종합병원 발급)

유족급여

사망진단서

(법적상속인이 다수인 경우 대표자에게 위임시 각각의 위임장 및 인감증명서 필요)

주민등록등본

가족관계증명서
(이혼 및 재혼, 입양 친양자 관계 등이 있는 경우 적용시점: ’08.1.1 이후)

인감증명서 및 위임장(법정상속인이 다수인 경우)

관할구청 등

장의비

매장화장 신고증명서

지원금

수업료 및 기숙사비

손실 지원금

수업료 및 기숙사비 납부확인서

수업료 및 기숙사비 환불내역서(확인서)

소속기관 등

치료 후 간병비용

지원금

[서식 2] 개인(신용)정보 수집이용 및 제공, 위탁 동의서(간병인)

[서식 5] 치료 후 간병비용 확인서

간병인 인적서류 관련 증빙서류

중대한 화상치료 간접지원금

진단서(중증도 기준과 체표면적 기준 상병코드 기재)

의료기관

  

 

첨부파일 연구실안전공제 청구서류 및 서식(시행일 '23. 2. 3).hwp