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급여종류
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서류명
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비고(발급기관 등)
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공통서류
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∙[서식 1] 공제급여청구서
∙[서식 2] 개인(신용)정보 수집‧이용 및 제공, 위탁 동의서(피공제자)
∙[서식 3] 사고상황통보(사고 발생 당시 안전원에 선 제출했다면 생략 가능)
∙[서식 4] 사고경위서
∙재학(직)증명서
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소속기관
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∙통장계좌사본(피공제자)
∙신분증(피공제자)
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피공제자
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요양급여
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50만원 이하
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- 진료비계산서(병원/약국 영수증)
- 처방전(상병코드 기재 필수) 또는 통원(진료)확인서(상병코드 기재 필수)
※ 병원에서 「환자보관용」처방전 무료 발급 가능
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※ 비급여 내역이 있는 경우
‘진료비세부내역서’ 추가제출 필요
(3만원 이하 생략 가능)
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50만원 초과
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- 진료비계산서(병원/약국 영수증)
- 진단서(상병코드 기재 필수)
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※ 동일사고 청구 건당 기준이며, 카드결제 영수증은 증빙 불가
※ 필요 시 추가 증빙자료를 요구할 수 있음
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의료기관
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입원급여
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∙입퇴원확인서
∙상급병실사용확인서(상급병실 사용 시)
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장해급여
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∙후유장해진단서(상급종합병원･종합병원 발급)
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유족급여
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∙사망진단서
(법적상속인이 다수인 경우 대표자에게 위임시 각각의 위임장 및 인감증명서 필요)
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∙주민등록등본
∙가족관계증명서
(이혼 및 재혼, 입양 친양자 관계 등이 있는 경우 적용시점: ’08.1.1 이후)
∙인감증명서 및 위임장(법정상속인이 다수인 경우)
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관할구청 등
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장의비
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∙매장･화장 신고증명서
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지원금
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수업료 및 기숙사비
손실 지원금
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∙수업료 및 기숙사비 납부확인서
∙수업료 및 기숙사비 환불내역서(확인서)
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소속기관 등
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치료 후 간병비용
지원금
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∙[서식 2] 개인(신용)정보 수집‧이용 및 제공, 위탁 동의서(간병인)
∙[서식 5] 치료 후 간병비용 확인서
∙간병인 인적서류 관련 증빙서류
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중대한 화상치료 간접지원금
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∙진단서(중증도 기준과 체표면적 기준 상병코드 기재)
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의료기관
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